Psychotherapiepraktijk Wijsbek e.a.
Manenburgdreef 101, 2135 GW Hoofddorp
Telefoon 023 – 563 68 28

Vul het aanmeldingsformulier hieronder volledig in. We zullen contact met u opnemen zodra u aan de beurt bent.

LET OP: Verplichte velden moeten ingevuld worden.

LET EXTRA OP INDIEN U VERZEKERD BENT BIJ CZ (INCL. Just, Nationale Nederlanden, OHRA, PZP): 
Wij hebben in 2023 helaas geen ruimte meer voor cliënten die zijn verzekerd bij een van deze verzekeraars. U kunt contact opnemen met de afdeling wachtlijstbemiddeling van CZ voor hulp bij het vinden van een andere therapeut.

    Aanmeldingsdatum (verplicht)

    Geslacht Dhr.Mevr.

    Uw voorletters (verplicht)

    Tussenvoegsel

    Uw achternaam (verplicht)

    Adres (verplicht)

    Postcode + Woonplaats (verplicht)

    Telefoon (verplicht)

    Uw email (verplicht)

    Geboortedatum (verplicht)

    Huisarts (verplicht)

    Verwijzing van huisarts voor (verplicht)

    Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ)
    Gespecialiseerde GGZ (G-GGZ, soms ook afgekort als S-GGZ)

    Verzekeringsmaatschappij (verplicht)

    Polis (verplicht)

    natura
    restitutie

    Polisnummer (verplicht)

    BSN nummer (verplicht)

    Probleem beschrijving

    Indien u een voorkeur opgeeft voor een specifieke therapeut, kan het zijn dat de wachttijd langer uitvalt dan aangegeven. Bij grote verschillen in wachttijd tussen onze therapeuten, wordt u mogelijk benaderd door een andere therapeut dan die van uw voorkeur. Uiteraard is er dan ruimte voor overleg.

    LET OP: Nadat u het aanmeldformulier heeft ingevuld en verstuurd, ontvangt u een ontvangstbevestiging per mail. Mocht u deze na enkele minuten niet hebben ontvangen, controleer dan eerst uw spamfilter voordat u contact opneemt met de praktijk.